摘要：患者因体检发现结肠息肉4天入院，入院后完善查体及辅助检查后行无痛胃镜治疗，胃镜检查报告提示结肠癌，需进行手术治疗切除病灶。患者在全麻下行腹腔镜右半结肠切除术治疗，术后给予乙酰半胱氨酸、复方甲氧那明胶囊等药物及二级护理，患者病情基本控制，出院时一般情况尚可，未诉特殊不适。
【基本信息】女、53岁
【疾病类型】肠道肿瘤
【就诊医院】南充市中心医院
【就诊时间】2021-10
【治疗方案】手术治疗（腹腔镜右半结肠切除术）+药物治疗（乙酰半胱氨酸，口服复方甲氧那明胶囊、孟鲁司特钠片）+二级护理
【治疗周期】住院治疗15天，出院后定期复查，不适随诊
【治疗效果】患者术后情况良好，无发热及其他不适，胃管通常在位，术区敷料包扎完整，未渗出。
一、初次面诊
今天上午面诊了一位中年女性患者，她告诉我4天前于当地医院体检，行肠镜检查提示结肠息肉，期间无发热、寒战，无血便，无腹痛，无恶心、呕吐，现为求诊治，来我院就诊，门诊以“结肠息肉”收入院。
患者自病以来饮食、大小便、精神可，体重无明显减轻。既往患者胃痛病史10年，间断口服奥美拉唑肠溶片，控制尚可。2余年前于我院行胃镜下息肉切除术，青霉素过敏。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认手术、外伤、输血史，否认乙肝、梅毒等传染病史及接触史，否认食物过敏史。查体体温36.3℃，脉搏98次/分，血压116/83mmHg，神志清醒，呼吸平稳，无腹部压痛及反跳痛，四肢正常，双下肢无浮肿。辅助检查电子结肠镜提示结肠肿物、结肠息肉。结合患者病史及相关检查报告，临床确定诊断为结肠息肉，需要与急性胰腺炎、消化性溃疡、肠梗阻、肠结核、阑尾周围脓肿等疾病进行鉴别。
二、治疗经过
患者目前可确定诊断为结肠息肉，向患者及家属交代患者病情，完善相关检查，决定进行无痛胃镜治疗。现病理已回报，胃镜检查报告：1、电子结肠镜（无痛）结肠镜插至回盲，回盲瓣呈唇样，开闭正常，回盲部见巨大肿物，临近回盲瓣，表面溃疡糜烂，活检4块，乙状结肠见约1.5*1.0厘米螺旋样粗蒂息肉，注射针注射抬举征阳性，圈套切除，创面钛夹闭；肠腔欠清洁，见粪水，其余所见肠段黏膜完整，血管纹理清晰，未见溃疡及新生物。结肠袋明显。2、电子胃镜（无痛）食道黏膜距门齿，约27厘米见一憩室，距门齿约18厘米见扁平乳头状瘤，钳除，齿状线清晰。贲门口黏膜正常，贲门开闭良好。胃底黏膜光滑，黏液糊清澈，少量。胃体黏膜见两枚直径约0.2厘米小息肉，钳除，蠕动良好。胃角黏膜光滑，胃窦黏膜充血水肿，胃窦无变形，蠕动良好。幽门呈圆形，开闭良好，十二指肠球部及降部未见异常。胃息肉钳除，食道乳头状瘤钳除，食道憩室，浅表性胃炎。常规病理检查报告：快速石蜡切片检查与诊断。给予流食，密切观察患者病情变化，限期手术治疗。修正诊断为结肠癌。
向患者及家属详细沟通，交代手术过程，术中风险及术后可能出现的并发症，患者及家属表示知情后决定手术治疗，签署手术同意书，拟明日手术治疗。患者今日在全麻下行手术治疗，术中见升结肠近回盲部处可见一肿物，直径约6cm，质硬，表面不平，环绕肠壁约半周。肿物侵及右侧腹膜、肝脏及胆囊。腹腔其他脏器未见异常。术中诊断：升结肠癌。术中行腹腔镜右半结肠切除术。手术顺利，术后患者安返病房。现患者血压130/80mmHg，脉搏65次/分，心肺听诊无异常，腹部创口敷料完整。术后给予患者二级护理，重点观测生命指征。
三、治疗效果
患者术后主诉切口疼痛，腹胀，未排气、排便。胃管通畅在位，引流约20ml淡绿色液体。查体：神清语明，生命指征平稳。术区敷料包扎完整，无渗出。腹腔引流共引出约80毫升淡红色血性液体。尿管通畅在位，尿量约2500ml。患者状态允许时肺功能及呼气一氧化氮测定，必要时给予吸入乙酰半胱氨酸，口服复方甲氧那明胶囊及孟鲁司特钠片。处置：给予试行闭管饮水500ml，加用乙酰半胱氨酸雾化治疗，继续当前治疗，密切关注患者病情变化，随时对症处置。
患者要求出院时一般状况良好，刀口疼痛明显减轻。无发热及其他不适，已排便、排气。查体一般状况良好，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。无移动性浊音，肠鸣音正常，腹腔引流共引出约150毫升淡红色血性液体。告知患者及家属出院注意事项，同意办理带管出院。出院诊断：升结肠癌。
四、注意事项
患者出院时无特殊不适，为此我感到很欣慰，嘱患者出院后多休息，避免过度劳累，以积极乐观的心态面对疾病，有助于促进疾病的恢复。饮食宜清淡、营养，多喝水，保证体内水分充足，多吃苹果、木瓜、菠菜等新鲜的水果蔬菜及鸡蛋、鱼肉、牛奶等富含高蛋白的食物，不吃肥肉、辣椒、炸鸡块等辛辣刺激性食物。同时注意伤口的护理，避免牵拉伤口及伤口碰水，防止出现感染。出院后按时换药、拆线，继续化疗治疗，引流管低于15ml后返院拔管，定期门诊复查。
五、个人感悟
肠道肿瘤可分为良性和恶性，良性的肠道肿瘤有脂肪瘤、纤维瘤，还有少见良性息肉等，恶性的肠道肿瘤有直肠癌、结肠癌、大肠肉瘤等。这位患者被确诊为结肠癌，需要进行手术治疗局部切除病灶，经手术治疗术及加强术后护理，患者的病情基本稳定，未诉任何特殊不适。另外，本病有复发风险，患者出院后一定要遵医嘱定期复查，日常生活中要注意休息，适当活动，保持良好的心态，若出现异常情况，应立即就医。
