摘要：这位老年女性的病程特点是起病较急，病程不长。因“间断性右下腹痛伴腹泻20余天”，经检查诊断为升结肠恶性肿瘤，在全麻下行右半结肠根治性切除术，以及氯化钠注射液、混合糖电解质注射液等药物治疗后，患者术区敷料包扎完好，无渗出，腹部无压痛及反跳痛，但之后该患者术后一直昏迷，治疗后未痊愈，患者及家属仍然坚持要求出院。
【基本信息】女、73岁
【疾病类型】肠道肿瘤
【就诊医院】南充市中心医院
【就诊时间】2021-07
【治疗方案】手术治疗（右半结肠根治性切除术）+药物治疗（氯化钠注射液、混合糖电解质注射液、吗啉硝唑氯化钠注射液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用奥美拉唑钠）
【治疗周期】住院治疗10天，不适随诊
【治疗效果】患者在治疗后腹部无压痛及反跳痛，但处于浅度昏迷，存在呼之不应等情况，家属仍坚持出院
一、初次面诊
今天来面诊的是一位73岁女性患者，该患者20余天前无明显诱因出现间断性右下腹痛，伴腹泻，每天约4次到5次，呈淡黄色稀便，不伴腹胀，不伴恶心、呕吐，不伴嗝逆。于当地医院行内科保守治疗，效果不佳。现患者为求明确诊治，遂来我院就诊。门诊以“结肠占位”收入我科。
经与患者及家属沟通了解得知患者自发病以来精神状态尚可，食欲稍有减低，二便通畅，睡眠可，近半年体重未有明显减轻。既往有脑梗致小脑萎缩病史10年，冠心病史10年，高血压史10年，自服参松养心胶囊、消栓通络胶囊和酒石酸美托洛尔片治疗。但否认糖尿病及心脏病病史，否认食物药物过敏史、外伤史、手术及输血史，否认肝炎及结核等传染病病史。
查体：体温36.9℃，脉搏79次/分，呼吸频次18次/分，血压125/78mmHg，发育正常，营养良好，神志清，步入病室，表情自如，自主体位，查体配合，胸廓对称，双肺呼吸音粗，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，右下腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，无液波震颤，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，未闻及高调金属音，肠鸣音3次/分，其他无明显异常。辅助检查：待回报。初步诊断：结肠占位。需与克罗恩病、肠结核等情况鉴别诊断。
二、治疗经过
该患者主诉间断性右下腹痛伴腹泻20余天，结合病史及查体初步诊断为结肠占位。嘱给予入院及二级护理，完善血常规、凝血常规、生化常规、心电图、胸片等相关检查，告知患者及家属病情及注意事项，还有术中、术后可能产生的风险，患者及家属表示理解并同意手术治疗，完善术前准备，择期行手术治疗。
辅助检查中胃镜检查报告回报：电子结肠镜检查插镜至距离肛门60厘米可见巨大不规则肿物，表面增生，占据整个管腔，不能继续进去，故选择取病理4块，质地软，易出血，冲洗后无出血遂选择退镜，退镜至距离肛门50厘米左右，可见一腺瘤样息肉，大小约0.6厘米*0.8厘米，退镜至距离肛门25厘米可见一处扁平腺瘤样息肉，大小约0.5厘米*0.5厘米，肠腔不清洁，有大量粪便粪水，影响观察，其余所见肠段粘膜光整，血管纹理清晰，未见溃疡及新生物。结肠袋明显。检查过程顺利，检查前后患者无特殊不适。结肠Ca？结肠多发息肉，建议治疗后复查。
其余结果回报未提示明显手术禁忌，遂在全麻下行手术治疗，探查：术中见腹腔内无腹水，升结肠中段可见一肿物，直径约6.0厘米，质软，表面不平，呈菜花状，环绕肠壁约三分之二周，肝脏、结肠系膜及腹膜未见癌肿转移灶。术中确定诊断：升结肠恶性肿瘤，拟行右半结肠根治性切除术，手术顺利，术后患者安返病房。术后当天患者神智清醒，血压130/85mmHg，脉搏80次/分，心肺听诊无异常，腹部创口敷料完整。术后给予二级护理，以及氯化钠注射液、混合糖电解质注射液补液，应用吗啉硝唑氯化钠注射液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎，注射用奥美拉唑钠抑酸等支持及对症治疗，重点观测生命指征。
三、治疗效果
患者术后第一天状态较术后当天差，一直处于昏迷状态，查体：体温38.2℃，心率81次/分，呼吸频次24次/分，血压169/78mmHg，刺激右侧肢体反应良好，刺激左侧肢体无反应，请神内科会诊后考虑急性脑梗死，行头颈部CTA，结果显示右脑大面积梗死，临床确定诊断：1.升结肠恶性肿瘤；2.急性脑梗死。向患者家属交代患者病情，告知患者家属手术溶栓及药物溶栓方案，告知患者家属两种治疗方案优劣及风险，患者家属经慎重考虑后详细了解后坚持决定行注射用盐酸替罗非班的药物溶栓治疗，告知患者家属以患者目前情况后转往ICU进行下一步溶栓治疗，患者家属表示知情并同意转往ICU，即转入重症医学科继续治疗，重症监护，特级监护。
据我了解到该患者转科之后在经过一系列治疗后，状态不佳，处于浅昏迷状态，呼之不应，左侧肢体刺激无反应，病理反射阳性。右侧肢体稍有反应，肌力1级。查体：三凹征明显，呼吸伴鼾音，听诊痰鸣音明显，双侧瞳孔圆形、不等大，左侧瞳孔：3.5mm，右侧瞳孔：3.0mm，对光反射迟钝。呼吸伴鼾音，全身皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，颈部未触及明显异常。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，术区敷料包扎完好，无渗出，腹软，腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，未闻及高调金属音，肠鸣音3次/分。但患者及家属要求出院，告知家属患者仍然处于危险期，出院有可能造成患者病情恶化，危及患者生命。患者家属表示愿意承担出院带来的风险，遂同意患者出院。
四、注意事项
该患者在右半结肠根治性切除术，以及氯化钠注射液、混合糖电解质注射液、吗啉硝唑氯化钠注射液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用奥美拉唑钠等药物治疗后患者腹壁静脉无曲张，术区敷料包扎完好，无渗出，腹部无压痛及反跳痛，我是比较欣慰的，但之后该患者术后一直昏迷，治疗后未好转，仍处于危险期，患者及家属仍然坚持要求出院，我叮嘱家属出院后带患者前往当地医院继续巩固治疗，根据切口愈合情况拆线、换药，注意每日排痰，保护肺功能，给予患者鼻饲营养液，如有不适，及时就诊。
五、个人感悟
我很担忧这位患者在治疗后未脱离危险便要求出院的情况，希望该患者回当地继续治疗。肠道肿瘤通常是指发生于小肠和大肠的良性及恶性肿瘤，临床表现因肿瘤发生的性质和部位而异。大部分良性肿瘤可无症状或症状很轻，通常无需特殊治疗。而有的恶性肿瘤早期也无明显症状，从而会影响诊断、治疗及预后情况，有症状的人群一般表现为贫血、消瘦，大便次数增多、变形，并伴有粘液血便，有时出现腹部肿块和肠梗阻症状，因此建议定期体检，早发现早治疗。
