摘要：患者因不明原因出现腹痛症状且伴有恶心、呕吐等不适来到我院系统诊治，经过对患者询问病史以及完善相关检查后确诊为胆管癌，向患者及家属详细交代病情及治疗方式后，患者家属表示知情并签署手术同意书。于是对患者采取内镜下逆行胰胆管造影术、内镜下胆管支架置入术治疗和术后应用注射用奥美拉唑钠、注射用生长抑素等药物治疗后，患者症状明显缓解，建议患者进一步行放化疗但患者家属要求出院，请示上级医师后准许其出院。
【基本信息】女、65岁
【疾病类型】胆管癌
【就诊医院】南充市中心医院
【就诊时间】2022-03
【治疗方案】手术治疗（内镜下逆行胰胆管造影术、内镜下胆管支架置入术）+药物治疗（注射用奥美拉唑钠、注射用生长抑素、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、舒肝宁注射液、注射用谷胱甘肽、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、葡萄糖注射液、氯化钠注射液、注射用尖吻蝮蛇血凝酶等）
【治疗周期】住院治疗15天，1个月后返院复查，不适随诊
【治疗效果】患者腹痛腹胀症状得到明显改善，饮食和睡眠状态尚可，二便正常，无特殊不良主诉
一、初次面诊
患者是家属陪同过来就诊的，下午科室很清静，我让患者坐下慢慢说。在询问病史过程中我了解到，患者1个月前无明显诱因出现了间断性上腹部疼痛症状，数小时后可以自行缓解。最近1周出现下腹部腹胀症状，在饮食饮水后加重，期间呕吐一次，呕吐为胃内容物，不规律口服水飞蓟宾胶囊、恩替卡韦片，没有寒战高热、呕血便血等症状，没有系统治疗。现在为了系统治疗来到我院就诊，自患者发病以来精神状态不佳，饮食睡眠较差，小便呈酱油色，大便白陶土样，既往有疾病史（1个月前在我院诊断为胆总管扩张、肝硬化、乙型病毒性肝炎、胆管占位、肝脏占位、胆囊炎、门静脉高压症），否认过敏史、手术史、输血史以及家族遗传病史。入院时体温36.4℃，脉搏82次/分，血压116/72mmHg，磁共振胰胆管水成像检查报告：1.考虑肝门区胆管占位2.胆囊炎3.肝右叶异常信号，必要时进一步检查。结合患者病史，体格检查和辅助检查结果报告，初步考虑为梗阻性黄染；胆管占位；胆囊炎，具体需要与肝脓肿、肝囊肿等疾病进行鉴别诊断。
二、治疗经过
患者入院后采取二级护理，嘱患者禁食禁水，完善相关检查，血细胞分析检验报告：红细胞计数3.55*10^12/L（极低）；大生化系列检验报告：白球比1.02（降低）、丙氨酸氨基转移酶217.1U/L（升高）、天门冬氨酸氨基转移酶456.1U/L（升高）；消化系统肝胆胰肿瘤三项（APF、CA19-9、CEA）检验报告：甲胎蛋白100.40ng/ML（上升），临床修正诊断：胆管癌、梗阻性黄染、胆囊炎。
患者MRCP（磁共振胰胆管造影）提示肝内肝外胆管扩张，肝门区胆管见软组织影，考虑胆道梗阻，拟行内镜下逆行胰胆管造影术和内镜下胆管支架置入术，向患者及家属交代病情及治疗方案，患者家属知情同意，给予术前准备并签署手术同意书。手术过程顺利，术后给予一级护理，注射用奥美拉唑钠抑酸，注射用生长抑素来抑酶，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、舒肝宁注射液、注射用谷胱甘肽护肝，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎，葡萄糖注射液、氯化钠注射液调节电解质，注射用尖吻蝮蛇血凝酶补血等对症支持治疗，密切监测患者生命体征。
三、治疗效果
患者术后皮肤巩膜黄染，尿色深，间断性呕吐，呕吐少量黄绿色粘液，伴有腹胀症状。查体腹部饱满，有压痛感，无腹部反跳痛，颈静脉回流征阴性，双下肢无浮肿，给予同前诊疗计划。系统治疗后患者皮肤巩膜黄染减退，腹胀转正在明显，尿量正常，血常规白细胞正常，血尿淀粉酶比术后明显下降，予停用注射用生长抑素，其余诊疗计划不变。住院治疗15天后，患者精神状态尚可，皮肤巩膜黄染明显减退，略有腹胀症状，少量软流食后无腹痛症状，可停用抗炎药物注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，其余用药同前。当前患者病情平稳，各项治疗提示病情逐渐好转，患者及家属要求出院，请示上级医师准许其出院，建议患者家属到放化疗可咨询是否可进一步行放化疗治疗，如有不适随诊。
四、注意事项
患者病情好转出院我是感到非常高兴的，详细告知患者出院后注意休息，加强营养，饮食方面可以选择清淡、易消化的食物，多吃鱼肉、虾类等脂肪含量较少同时又能保证蛋白质的摄入的食物，多喝水加快身体的新陈代谢，避免辛辣刺激性的食物。患者出院后仍需遵医嘱用药巩固治疗，并且需要定期返院复查，及时了解病情变化，在医生指导下考虑是否进行放疗或化疗，提高生存质量，同时家属应当多鼓励和陪伴患者，帮助患者疏导不良情绪，建立积极乐观的心态，配合医生治疗促进病情好转。
五、个人感悟
胆管癌是指原发于左右肝管汇合部到胆总管下端的恶性肿瘤，其病因尚不明确，患者可表现为上腹部不适的进行性黄疸、食欲不振等。医生在检查时通常会借助CT、实验室检查等手段帮助确诊，手术治疗为首选治疗方式，病情严重者可能还需要配合放疗、化疗等方式来抑制癌细胞生长，延长患者的生存期限。该患者入院经过系统治疗好转是值得高兴的，但是考虑到此病情的严重性和容易复发性，所以需要遵医嘱定期复查，有不适症状及时就医。
