摘要：这位中年男性的病程特点是起病急，病程短，因“2天前体检发现胃恶性肿瘤”前来就诊，在全麻下行腹腔镜胃大部切除伴胃空肠吻合术，以及氯化钠注射液、注射用复方维生素（3）、氯化钾注射液治疗后，病情无进展，但术后拔除留置针后出现意识丧失，转科治疗后有所改善，患者家属坚持出院。
【基本信息】男、52岁
【疾病类型】胃恶性肿瘤
【就诊医院】南充市中心医院
【就诊时间】2022-02
【治疗方案】手术治疗（在全麻下行腹腔镜胃大部切除术伴胃空肠吻合术）+药物治疗（氯化钠注射液、注射用复方维生素（3）、氯化钾注射液、混合电解质注射液、注射用头孢美唑钠、注射用尖吻蝮蛇血凝酶、注射用奥美拉唑、特布他林雾化液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液、复方氨基酸注射液、盐酸肾上腺素注射液）
【治疗周期】住院治疗15天，定期门诊复查，不适随诊
【治疗效果】该患者经治疗后其胃恶性肿瘤已切除，但术后预后较差，意识淡漠，部分肢体肌力出现问题。
一、初次面诊
今天来面诊的是一位61岁女性患者，该患者自诉于2天前在当地医院行胃镜体检时发现胃窦后壁可见一溃疡性病变，大小约1.5cm，中央凹陷，肿物粘膜充血水肿隆起，活检3块。之后该医院病理诊断：（胃窦）高分化腺癌。期间患者自行口服药物治疗，不见效果，不伴有恶心呕吐，腹胀腹泻，为进一步明确诊断遂来我院门诊，门诊经查体以“胃恶性肿瘤”收入我科。
我从患者及其家属所说得知该患者自发病以来精神状态尚可，睡眠饮食良好，二便如常，体重无明显变化。且既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病病史，否认外伤、手术及输血史，否认肝炎及结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史。
查体：体温36.6℃，脉搏62次/分，呼吸频次18次/分，血压114/83mHg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿哆音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率62次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。脊柱正常，活动正常，四肢正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。
辅助检查：当地医院病理报告：（胃窦）高分化腺癌。因病理诊断明确，无需鉴别诊断。故初步诊断：胃恶性肿瘤。
二、治疗经过
该患者主诉2天前体检发现胃恶性肿瘤，嘱给予常规及二级护理，存在手术指征，与患者及家属交代病情、术式及其风险，患者及家属表示理解，并同意手术治疗，遂完善术前准备，拟于限期内在全麻下行手术治疗。
之后患者在全麻下行腹腔镜胃大部切除伴胃空肠吻合术，术中见腹腔内无腹水，胃窦体交界处后壁可见一溃疡，直径1.5cm，边缘略隆起，质略硬。腹腔其他脏器未见异常。术中诊断：胃恶性肿瘤。手术顺利，术后安返病房。现患者神智清。血压102/63mHg脉搏74次分。心肺听诊无异常杂音，腹部切口敷料完整。术后给以二级护理，氯化钠注射液、注射用复方维生素（3）、氯化钾注射液、混合电解质注射液补液，应用抗生素注射用头孢美唑钠预防感染，注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血，注射用奥美拉唑抑酸，特布他林雾化液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化平喘，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液、复方氨基酸注射液营养支持等对症治疗。术后重点观测生命指征。
三、治疗效果
术后前三天，患者一般状态尚可，主诉切口疼痛，腹胀，未排气、排便。查体：腹部术区敷料包扎完好，可见少许渗出，引流管及胃管通畅在位，尿管通畅，腹部平坦，腹部轻压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性，其余无明显异常。嘱禁食水，治疗同前，密切观察。术后第三天给予术区换药、尿管拔除。术后第四天，患者一般状况尚可，主诉切口疼痛，腹胀，已排气，但仍未排便。查体同前，给予胃管夹闭试饮水，其余治疗同前。胃管夹闭后无不适，予以拔除胃管。
该患者于术后第六天拔除深静脉留置针后起身后自诉头晕，继而意识丧失，呼之不应，瞳孔对光反射消失，立即给予平卧休息，静脉注射盐酸肾上腺素注射液，生命体征监测及吸氧，体温36.6℃，脉搏79次/分，呼吸频次18次/分，血压127/75mmHg。急行头颅CT检查，扫描未见明显出血，向患者家属告知明显情况，告诉其转入重症医学科治疗的必要性，患者家属表示知晓并同意，遂转入进入重症医学科，于重症ICU进一步治疗。
据我了解得知该患者于重症ICU补充诊断：急性脑梗塞。经治疗后状况较之前好转，意识淡漠，瞳孔对光反射正常，腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。脊柱正常，活动正常，左上肢肌力0级，左下肢Ⅲ级，右侧肢体活动尚可，肌张力正常，肢体肌力V级。深浅反射对称存在，双下肢病理征未引出，关节正常，双下肢无浮肿。患者家属要求出院，重症医学科医师与家属交代出院后果，家属依旧强烈要求出院，经评估病情后准予出院。
四、注意事项
该患者在全麻下行腹腔镜胃大部切除伴胃空肠吻合术，以及氯化钠注射液、注射用复方维生素（3）、氯化钾注射液、混合电解质注射液、注射用头孢美唑钠、注射用尖吻蝮蛇血凝酶、注射用奥美拉唑、特布他林雾化液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液、复方氨基酸注射液等药物治疗后，肿瘤无进展，我是比较欣慰的。但该患者术后突然出现意识丧失需进行抢救，经治疗过后稍有好转，并未达到临床治愈，但家属坚持出院，我是十分担心的。重症医学科医师建议该患者出院后就急性脑梗塞的情况前往相关科室进一步诊疗，定期门诊复查，不适随诊。同时注意休息及饮食，不要熬夜及劳累，要有足够的睡眠，加强营养，清淡饮食，保持良好愉快的心情。
五、个人感悟
这位患者在2天前体检发现患有胃恶性肿瘤，说明该患者比较关心自己的身体，不迁延治疗是值得我们学习的。胃恶性肿瘤通常是指发生于胃的癌症，一般源于胃上皮细胞，是消化道较为常见的恶性肿瘤，其病因尚不明确，但众多因素都可增加患病风险，如遗传、年龄、性别、烟酒、幽门螺杆菌感染等。该病早期症状一般不明显，但随着病情的进展可出现上腹部疼痛、消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻，甚至呕血、黑便等症状。早期胃恶性肿瘤积极治疗治愈率较高，晚期胃恶性肿瘤通常预后不好，因此建议定期体检，早发现早治疗。
