摘要：这位老年男性的病程特点是起病较缓，病程不长。因持续性胸闷胸痛3年余，加重半月，伴咯血一次而入院，经胸腔镜下纵隔病损切除术，以及盐酸氨溴索注射液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液、硫酸特布他林雾化液等药物治疗后，该患者病情基本得以控制，生命体征平稳，无咯血及持续性胸闷胸痛等症状，故要求出院。
【基本信息】男、64岁
【疾病类型】胸腺癌
【就诊医院】南充市中心医院
【就诊时间】2021-11
【治疗方案】手术治疗（胸腔镜下纵隔病损切除术）+药物治疗（盐酸氨溴索注射液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液、硫酸特布他林雾化液、吸入用布地奈德混悬液、注射用头孢美唑钠、注射用矛头蝮蛇血凝酶、氟比洛芬酯注射液、氯化钾注射液、氯化钠注射液、维生素C注射液、复方氨基酸注射液）
【治疗周期】住院治疗14天，定期复查胸部CT，不适随诊。
【治疗效果】患者通过治疗后，生命指征监测平稳，无胸闷胸痛、咯血等症状，术区偶然疼痛，但包扎完好，无渗漏，遂要求出院。
一、初次面诊
这次来面诊的是一位64岁的男性患者，该患者自诉3年前开始无明显诱因出现持续性胸闷胸痛，呼气时加重，半月前症状加重，并出现咯血一次，色鲜红，量少，无发热寒颤、盗汗、呼吸困难等症状。半月前于当地医院就诊，行胸部CT检查示“前纵隔占位”，未进行治疗，为求进一步诊疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“纵隔占位”收入我科。
据了解得知该患者自发病以来精神一般，睡眠饮食一般，二便正常，体重无明显减轻。既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病等疾病病史，否认乙肝结核等传染疾病病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物药物过敏史，否认家族遗传病史。
查体：体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸频次16次/分，血压117/83mmHg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率70次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。脊柱正常，活动正常，四肢正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。
辅助检查：外院胸部CT检查：双侧胸廓对称，左肺上叶前段纵隔旁见不规则部分实行密度影，边缘清晰，见血管集束征，密度不均，临近纵隔内见大小约1.7cm*2.7cm结节影。双肺下叶见索条影，边缘尚清。气管及大支气管通畅，双侧未见胸腔积液，心脏、大血管未见明显异常。胸部增强CT扫描检查报告：胸廓对称，纵隔居中，其内未见明显肿大淋巴结。前纵隔偏左侧见一软组织密度影，边缘毛糙，周围脂肪密度增高，病灶内可见细小点状钙化影，CT值约46Hu，最大横截面大小约4.0cm*2.8cm，增强扫描肺动脉期未见明显强化，动脉期呈轻度不均匀强化，静脉期持续强化，三期CT值分布约为47Hu、61Hu、76Hu，局部似突入左侧胸腔，邻近肺组织略受压，密度增高。所见肋骨骨质及走行未见异常。气管支气管通畅。两肺门影不大，双肺上叶见多发钙化影。双肺下叶见多发索条状及淡片状高密度影，边缘模糊，增强扫描未见异常强化影。心影不大，双侧胸膜局部增厚。肝内见一类圆形低密度影，边缘清晰，密度均匀，直径约1.1cm，增强扫描未见明显强化。肝右叶见一点状钙化影。
还需与神经源性肿瘤、畸胎瘤、胸腺瘤等情况进行鉴别诊断，故初步诊断：纵隔占位。
二、治疗经过
结合该患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为前纵隔占位。给予入院常规、二级护理，嘱咐患者完善相关检查，进一步明确患者病情，必要时请相关科室会诊。暂给予盐酸氨溴索注射液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液祛痰，以及硫酸特布他林雾化液、吸入用布地奈德混悬液雾化等对症药物治疗。向患者及家属交代病情及注意事项，该患者具有手术指征，无手术禁忌，故与患者和家属详细沟通手术相关风险，患者及家属表示理解，并同意手术，拟择期行“胸腔镜下纵隔病损切除术”。
2天后让患者取平卧位，在全麻双腔气管内插管满意后，改右侧垫高45°侧卧位，常规消毒铺无菌手术巾后，通过胸腔镜，将纵隔病损切除进行治疗，切除病灶给家属看过后送往病理。手术顺利，患者安返病房。给予注射用头孢美唑钠抗炎，注射用矛头蝮蛇血凝酶止血，氟比洛芬酯注射液止痛，氯化钾注射液、氯化钠注射液补液，维生素C注射液、复方氨基酸注射液营养支持等对症治疗，密切关注患者病情变化。
三、治疗效果
这位64岁男性患者的切除病损病理检验回报：（胸腺）胸腺癌（非角化型鳞状细胞癌），癌灶体积：2cm*1.7cm*1cm，周围胸腺组织局部出血，送检体积6cm*4cm*1.5cm。免疫组化结果：CD5（某簇分化抗原）：（+），CK5/6（某细胞角蛋白）：（+），CD117（跨膜酪氨酸激酶受体）：（+），P63（某抑癌基因）：（+），Ki67（增殖指数）：约45%。遂临床诊断：胸腺癌。
经过这几天的治疗后，病人一般状态尚可，神清语明，自诉术区偶然疼痛，生命指征监测平稳，心率72次/分。术区敷料包扎完好，未见渗出。双侧胸廓对称，左侧呼吸运动稍弱，双肺叩诊呈清音，听诊右肺呼吸音减弱，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心音清，节律规整。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。告知患者及其家属患者目前的病情，患者及其家属表示充分知情，要求出院。告知患者及其家属出院后可能出现的意外情况及可能出现的并发症，患者及其家属表示充分知情，且再次要求出院，并自愿承担出院后出现的一切不良后果，遂准予患者出院。
四、注意事项
该患者在胸腔镜下纵隔病损切除术，以及注射用头孢美唑钠抗炎，注射用矛头蝮蛇血凝酶止血，氟比洛芬酯注射液止痛等药物治疗后，生命指征平稳，病情得到控制，为此我是比较高兴的，但该患者在刀口未痊愈下要求出院，我是比较担心的。因此我嘱咐该患者要保持切口洁净、干燥，定期复查胸部CT，建议患者病情稳定后，前往放化疗科进一步诊疗，不适随诊。日常还需加强营养，清淡饮食，多吃新鲜果蔬，避免食用腌制食品、烧烤等，多注意休息，避免剧烈活动、劳累及熬夜，加强体疗。
五、个人感悟
这位患者在治疗后能有所好转，我是比较欣慰的。胸腺癌一般是指恶性的胸腺上皮肿瘤，该病多见于成年男性，平均年龄约为50岁，临床表现症状和胸腺瘤相似，但发展较快，且容易导致纵隔结构移位。大多数患者表现为像该患者一样的胸痛或胸部不适，部分患者还可有消瘦、盗汗、咳嗽、呼吸困难等症状，如果肿瘤较大，可出现上腔静脉阻塞等情况，个别病人可同时伴有重症肌无力。大多数胸腺癌患者在首次发现时已有外侵或转移表现。一般多侵犯周围器官或向前纵隔淋巴结、胸膜、肺、心包等扩散转移，个别病人也可出现如全身红斑狼疮等从属综合症状，极少患者无任何临床症状，可仅在体检时偶尔被发现，因此建议大家定期体检，早发现早治疗，以免耽误病情。
